醫(yī)保基金是老百姓的救命錢。為強化醫(yī)保基金監(jiān)管，2021年1月，我市成立了全國首家獨立機構運行的第三方監(jiān)管中心。

從義烏市醫(yī)保局獲悉，經過一年的努力，第三方監(jiān)管中心已發(fā)展成一支涵蓋臨床醫(yī)學、護理學、中醫(yī)學、法醫(yī)學、法學等多學科的30人專職監(jiān)管隊伍。相關統計表明，一年來該中心累計巡查定點醫(yī)藥機構1601家次，核查在院病人69498人次，核查外傷病人4936人次，巡查頻率明顯提高，避免基金損失6206.2萬元。

常態(tài)化監(jiān)管強力度

為加強常態(tài)化監(jiān)管，醫(yī)保局主要從提高巡查力度入手，確保工作人員盡快掌握監(jiān)管業(yè)務能力。據介紹，第三方監(jiān)管中心成立后實現了全市二級以上定點醫(yī)院常態(tài)化駐點巡查。結合大數據分析對比異常數據，駐點人員第一時間在醫(yī)院現場開展數據校對、筆錄等核查工作，固定證據并實行高頻次實時監(jiān)管。一年來，發(fā)現違規(guī)聯網結算47人次，避免基金直接損失29.4萬元。

“醫(yī)保意外傷害案件調查，一直是監(jiān)管難點�！笔嗅t(yī)保局基金監(jiān)管科負責人表示，意外傷害調查費時費力，專業(yè)性極強，第三方監(jiān)管中心成立以后，局里充分發(fā)揮其專職化監(jiān)管力量。自去年6月啟動意外傷害核查以來，核查人次穩(wěn)步增加，至8月份已基本實現二級以上機構外傷病人住院期間全覆蓋。相關統計表明，去年6-12月共核查4936人次，涉及金額9508.32萬元，攔截聯網結算和追回66人次，挽回基金直接損失71.6萬元，拒付2031人次，涉及金額3170.57萬元。

外傷核查的高效率也得到了群眾好評。為解決外傷病人因行動不便無法及時配合調查而延誤報銷的問題，第三方監(jiān)管中心主動前往參保人所在醫(yī)院、家中和事故現場開展調查，以“工作人員跑”代替“群眾跑”，將調查周期從原先的1至2個月大幅縮短至1周左右，減輕群眾就醫(yī)負擔。

數字化監(jiān)管提效率

截至目前，我市醫(yī)保定點單位已達到643家。面對數量大、分布廣的監(jiān)管對象，目前，借助第三方監(jiān)管中心力量，醫(yī)保部門已經建成醫(yī)保結算數據回流存儲庫、大數據分析系統、人臉識別系統和視頻監(jiān)控系統。

據了解，醫(yī)保結算數據回流存儲庫可全面梳理數據庫字段，對各醫(yī)療機構缺失的科室、床位、診斷等信息，逐家對接補充完善，是大數據規(guī)模化應用的基礎。而大數據分析系統，能夠對36家有住院資質醫(yī)院的病人出入院情況進行動態(tài)監(jiān)測，設置報警閾值，對重點醫(yī)院做到嚴密監(jiān)控，遏制了部分醫(yī)院住院病人不合理增長的趨勢。人臉識別系統則能夠對參保人購藥行為進行實名制監(jiān)管，目前已在北苑衛(wèi)生服務中心試點成功并投入使用。

此外，第三方監(jiān)管中心還注重發(fā)揮數據指揮棒作用。尤其在疫情嚴峻時期，通過“手掌+腳掌”的配合，采用“三步走”工作法，對藥店疫情防控落實情況進行視頻監(jiān)控全覆蓋檢查。其間，針對落實疫情防控工作不力的藥店，在微信群內通報并督促整改；整改不力的，派出現場督查小組上門督導，發(fā)放整改告知書。據了解，自去年12月以來醫(yī)保局共組織視頻監(jiān)控全覆蓋檢查65輪18048家次，通報工作人員口罩佩戴不規(guī)范問題141例，未提醒顧客佩戴口罩179例，違規(guī)銷售退熱等四類藥品2例，通過反復督導，定點零售藥店疫情防控意識有了明顯提升。

專業(yè)化監(jiān)管強威懾

“醫(yī)保基金監(jiān)管專業(yè)性極強，需要我們以專業(yè)化的監(jiān)管方式有效應對，”市醫(yī)保局基金監(jiān)管科負責人表示，自第三方監(jiān)管中心成立以后，局里主要從專家病歷審核、專項檢查和個案稽查三個方面入手開展專業(yè)化監(jiān)管。

據不完全統計，第三方監(jiān)管中心成立以來，醫(yī)保局共開展季度專家病歷審核4次，審核病歷5036份，開展包皮環(huán)切術病歷專項審核1次，審核病歷140份，開展血管外科病歷專項審核1次，審核病歷20份；開展眼科病歷專項審核1次，審核病歷75份。

“專家病歷審核起到較強的震懾作用，各醫(yī)院對入院指征把關情況趨于嚴格，與入院病人大幅下降相應證�！笔嗅t(yī)保局基金監(jiān)管科負責人介紹，在2020年四季度至2021年二季度的專家病歷審核中，入院指征把關不嚴檢出率逐步上升，單次扣款金額較前翻一番，但2021年三季度的病歷審核入院指征把關不嚴檢出率和扣款金額逐漸滑落。

第三方監(jiān)管中心還以專家病歷審核發(fā)現的突出問題為線索，進行突擊檢查。比如，去年7月針對專家病歷審核中問題較多的科室開展夜間突擊檢查，查實14名病人無故不在院，其中2人現場承認體檢住院并轉為自費結算，挽回基金損失近2萬元，其余12人在季度病歷審核中做了重點審核。

截至目前，第三方監(jiān)管中心共開展了舉報案件調查8件，在醫(yī)保局的指導下對相關定點醫(yī)藥機構及參保人進行處理，避免醫(yī)保基金損失23萬元，處罰金額共計62萬元；開展欺詐騙保行為調查3例，均已通過醫(yī)保局作出行政處罰。